ABC Badania okulistycznego

Z cyklu Rodzice pytają:

Jak wygląda badanie okulistyczne małego dziecka? Czy należy się czegoś obawiać? I najważniejsze jak przygotować małego pacjenta oraz siebie?

Na te i inne pytania odpowiada:

dr n. med. Gracjana Fijałkowska- Cmokowicz

dr n med. Agnieszka Rosa

ABC BADANIA OKULISTYCZNEGO

Problemy okulistyczne, które stwierdza się u dzieci, znacznie różnią się od tych diagnozowanych u osób dorosłych.

Poszczególne etapy badania okulistycznego dzieci są takie same. Wymagają jednak zastosowania innych technik i urządzeń dostosowanych do wieku oraz etapu rozwoju dziecka.

Chociaż nie zawsze jest ono proste, przy odpowiednim przygotowaniu i pozytywnym podejściu pediatryczne badanie okulistyczne może być przyjemne i satysfakcjonujące zarówno dla lekarza jak i małego pacjenta.

Należy pamiętać o zasadzie, że dziecko spokojne pozwala się badać łatwiej i dokładniej, dlatego bardzo ważne jest stworzenie w gabinecie przyjaznej atmosfery oraz właściwe nastawienie rodziców.

Rodzicu, zanim przyjdziesz z dzieckiem na badanie, pamiętaj:

  • samo badanie okulistyczne nie boli,
  • u młodszych dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym a u starszych, jedyna nieprzyjemność może wiązać się z wpuszczeniem kropli rozszerzających źrenicę, jednak nawet na to możesz dziecko przygotować wpuszczając mu przed wizytą sól fizjologiczną, aby zobaczyło jak to jest „umyć oczka”,
  • ważna zasada: spokojny rodzic = spokojne dziecka,
  • staraj się unikać stwierdzeń, pt.: lekarz Ci nic nie zrobi, nie bój się…takie zdania bardziej uspokajają rodzica, natomiast wzbudzają większy niepokój u dziecka. Może w zamian za to powiedź: zobacz jakie doktor ma zabawki, pobawimy się razem, pan/pani zobaczy jakie masz ładne oczy i czy są zdrowe?
  • Pamiętaj ! Nie strasz dziecka w różnych sytuacjach lekarzem: bo pójdziesz do doktora, jak będziesz niegrzeczny dostaniesz zastrzyk…. niestety są to stosunkowo częste sytuacje, które nikomu później nie pomagają,
  • możesz też opisać co będziemy robić, oczywiście dostosowując to do wieku dziecka, i tak, badanie u dziecka do 8 do 10 miesiąca zazwyczaj przebiega bardzo dobrze, dziecko nie ma większego lęku wobec obcych, natomiast sytuacja zmienia się po 10 miesiącu kiedy u dziecka zaczyna pojawiać się lęk społeczny. Jest to całkowicie fizjologiczny etap w rozwoju dziecka, niezwykle potrzebny do budowania jego autonomii. Natomiast zdecydowanie nie pomaga lekarzom i innym specjalistom w badaniu. Dlatego tak ważna jest rola rodziców, aby nieświadomie nie wzmacniali lęku u dziecka,
  • jeżeli już się zdarzyło, że dziecko bardzo silnie przeżyło wizytę u innego specjalisty, bardzo się boi, porozmawiaj z nim o tym przed wizytą, ustalcie co dziecko pozwoli zrobić, np. wszystkie badania poza kroplami (o ile wpuszczanie kropki wywołało strach). Jednak co jest bardzo ważne poinformuj o tym specjalistę przed wizytą, i najlepiej tak aby dziecko nie słyszało,
  • pomocne jest wzięcie na wizytę ulubionego pluszaka, którego specjalista zbada wcześniej, można też spróbować od badania rodzica, możecie też wcześniej pobawić się w „lekarza”, pozwoli to przećwiczyć nowe sytuacje w komfortowych domowych warunkach.
  • Jest również sporo książeczek, które poruszają tematykę badania okulistycznego. Bardzo polecam stronę, która oswaja nie tylko okulary i wizyty u lekarzy ale znacznie więcej: https://biblioteczka-apteczka.pl/2018/06/11/oswajamy-okulary/

Jak oceniamy u dziecka ostrość wzroku?

Ostrość wzroku niemowląt po urodzeniu jest znacznie niższa niż u prawidłowo widzących osób dorosłych a do najbardziej dynamicznej poprawy ostrości wzroku dochodzi w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia dziecka, po czym tempo jej rozwoju spada w miarę rozwoju dziecka. Dlatego wybór odpowiedniej metody badania ostrości wzroku u niemowląt i małych dzieci należy dostosować do wieku oraz możliwości współpracy dziecka podczas badania.

U noworodków, w tym wcześniaków, możemy jedynie ocenić obecność lub brak odpowiedzi na bodźce wzrokowe poprzez sprawdzenie reakcji źrenicy na światło.

U niemowląt i młodszych dzieci stosujemy obserwację (próbę nawiązania kontaktu wzrokowego, reakcję dziecka na mimikę osoby badającej, wodzenie wzrokiem za przedmiotami, reakcję na zmianę oświetlenia, sposób zabawy i manipulacji), ocenę stabilności fiksacji, badanie metodą uprzywilejowanego spojrzenia z wykorzystaniem paletek lub tablic z czarno-białymi paskami, ocenę wzrokowych potencjałów wywołanych, zaś u starszych dzieci (zwykle powyżej 2 roku życia) ostrość wzroku oceniamy z użyciem tablic pediatrycznych (takich jak w przypadku osób dorosłych, lecz z symbolami przystosowanymi dla dzieci). Ostrość wzroku oceniana musi być każdorazowo do dali i do bliży.

Symetryczna ostrość wzroku warunkuje prawidłowy rozwój widzenia obuocznego u dziecka.

W jaki sposób badamy u dzieci przedni odcinek oka?

Ocena przedniego odcinka oka jest bardzo ważną częścią badania okulistycznego. Na jej podstawie możemy zdiagnozować zarówno przemijające, łagodne jednostki chorobowe tj. zapalenie spojówek, jak i poważne , mogące zagrażać rozwojowi widzenia schorzenia tj. zaćma, czy jaskra wrodzona.

U niemowląt i małych dzieci najbardziej komfortowe i dokładne jest badanie przedniego odcinka oka przy pomocy ręcznej lampy szczelinowej. Wówczas pacjent może wygodnie leżeć na przewijaku lub kolanach opiekuna opierając się o jego klatkę piersiową.

Gdy okulista nie posiada na wyposażeniu gabinetu takiego sprzętu, może użyć zwykłej lampy szczelinowej (takiej jaką używamy u osób dorosłych). W tym przypadku rodzic musi przytrzymać niemowlę w pozycji poziomej,na tzw. „na samolot”.

Ewentualnie może użyć soczewki +20 D lub +28 D oraz wziernika pośredniego (przedstawionego w dalszej części artykułu).

Czy można zbadać u dziecka ciśnienie wewnątrzgałkowe?

Określenie adekwatnego ciśnienia wewnątrzgałkowego u dzieci jest trudne,

a czasami niemożliwe, ponieważ wartości pomiarów zależą w dużym stopniu od współpracy małego pacjenta i są często fałszywie zawyżone przez płacz, czy krzyk.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe możemy zbadać orientacyjnie metodą palpacyjną-badający umieszcza oba palce wskazujące na powiece górnej i delikatnie uciska nimi gałkę oczną. Dokładniejszy, ilościowy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego niemowląt i małych dzieci może być wykonany przy pomocy ręcznych aparatów typu iCare, czy Tono-Pen.

U starszych dzieci badanie można wykonać przy pomocy stacjonarnych, bezkontaktowych aparatów badających ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez podmuch powietrza lub tradycyjną metodą kontaktową przy lampie szczelinowej.

Jak u dzieci oceniamy wadę wzroku?

Badanie refrakcji , czyli wielkości wady wzroku, zwykle oceniamy komputerowo – u niemowląt i małych dzieci za pomocą ręcznego autorefraktometru np. Retinomax, u starszych dzieci przy użyciu stacjonarnego autorefraktometru np. Topcon, Nidek.

Część okulistów wykonuje badanie refrakcji ręcznie przy użyciu linijek do skiaskopii.

Podstawą dokładnego badania wady wzroku jest porażenie akomodacji (rozluźnienie mięśnia rzęskowego znajdującego się w oku). W tym celu zakrapiamy do oczu krople dobrane przez okulistę odpowiednio do wieku, koloru tęczówki oraz problemu medycznego pacjenta. Dodatkowym, widocznym dla rodzica, działaniem kropli porażających akomodację, jest rozszerzenie źrenicy, co ułatwia wykonanie ostatniego etapu badania okulistycznego – ocenę dna oka.

Jak wygląda badanie dna oka?

Badanie dna oka jest zazwyczaj ostatnim etapem pełnego badania okulistycznego. Chociaż może być ono trudne, szczególnie u najmłodszych dzieci, nie powinno być pomijane, ponieważ uzyskanie obrazu dna oka jest ważne dla postawienia diagnozy i wykluczenia zagrażających widzeniu zmian dotyczących siatkówki, naczyniówki , czy nerwu wzrokowego.

Niemowlęta (w tym wcześniaki) oraz małe dzieci powinny być badane za pomocą oftalmoskopu pośredniego (tzw. wziernika Fisona swoim wyglądem przypominającego latarkę czołówkę) oraz odpowiedniej soczewki. Niekiedy konieczne jest krępowanie niemowląt, szczególnie tych badanych pod kątem retinopatii wcześniaków (w tych przypadkach konieczne jest również znieczulenie miejscowe, założenie rozwórki powiekowej i zastosowanie wgłębienia twardówki przy użyciu specjalnego haka). U starszych dzieci możemy zbadać dno oka tak jak u osób dorosłych – w pozycji siedzącej przy standardowej lampie szczelinowej z użyciem odpowiedniej soczewki.

Źródło:

  • Agnieszka Rosa, Piotr Loba, Agata Joanna Ordon: Ocena widzenia obuocznego u niemowląt i małych dzieci. Okulistyka po dyplomie 2020;06.
  • Okulistyka dziecięca i zez. BCSC 6. Seria Basic and Clinical Science Course; American Academy of Ophthalmology red. wyd. pol. Wojciech Hautz , Piotr Loba, Marek Rękas Edra Urban & Partner Wydawnictwo; Wrocław 2021, wyd.2
  • Okulistyka dziecięca Kompendium dla lekarzy specjalizujacych się w okulistyce i lekarzy innych specjalności; Marek E. Prost , Ewa Oleszczyńska-Prost; Medical Education Wydawnictwo Warszawa 2019, wyd.1